Controvérsia.
Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não de custeio, pela operadora do plano de saúde, de exame realizado no exterior.
O art. 10 da Lei 9.656/1998, que trata do plano-referência de assistência à saúde, obriga as operadoras à “cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil”.
O art. 16, X, da mesma lei, estabelece que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com o art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, corresponde à “área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios”.
A área geográfica de abrangência, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, é limitada ao território nacional.
Nesse sentido, a interpretação do art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, à luz da regra do art. 10 da Lei 9.656/1998, leva à conclusão de que a área geográfica de abrangência, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, é limitada ao território nacional.
Possibilidade de o plano de saúde negar o ressarcimento de gastos médicos ocorridos no exterior.
Ademais, a Terceira Turma do STJ já decidiu que “não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária” (REsp n. 1.762.313/MS, julgado em 18/9/2018, DJe de 21/9/2018).
Assim, salvo por força de cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias.
STJ. REsp 2.167.934-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 15/10/2024, DJe 17/10/2024 (info 831).
