Exemplo didático.
Marina é beneficiária de um plano de saúde Planomed, de cobertura nacional. Marina reside na cidade de Soure, cidade que fica na Ilha do Marajó, no Estado do Pará e foi diagnosticada com uma condição de saúde que requer um tratamento especializado, não disponível em Soure, mas disponível em Belém.
Para chegar em Belém, entretanto, Marina precisa gastar em torno de 67 reais por trecho na passagem de barco, bem como o trajeto dura em torno de 3 horas.
Marina poderá requerer que o plano de saúde a reembolse pelas despesas com deslocamento?
Sim. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.
O contrato de plano de saúde deve indicar com clareza a área de abrangência.
O art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa n. 259/2011 – atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS).
A operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes).
Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto n. 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa n. 259/2011 – atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa n. 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.
A operadora do plano de saúde deve custear o deslocamento do beneficiário quando o atendimento precisar ser realizado em município que não é limítrofe.
Não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que sejam ambos da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico.
Opções da operadora do plano de saúde quando não houver prestador da rede assistencial apto a realizar o procedimento na localidade do beneficiário.
Logo, seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa n. 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), conclui-se que, se, no município de demanda, não houver prestador da rede assistencial apto a realizar o serviço ou o procedimento demandado, caberá à operadora, no prazo regulamentar, garantir o atendimento em:
(i) prestador não integrante da rede assistencial no município de demanda; ou
(ii) prestador, integrante ou não da rede assistencial, em município limítrofe ao município de demanda; ou
(iii) prestador, integrante ou não da rede assistencial, em município não limítrofe ao município de demanda, mas integrante da mesma região de saúde deste, garantindo o transporte – ida e volta – do beneficiário; ou
(iv) prestador, integrante ou não da rede assistencial, em município não integrante da região de saúde do município de demanda, garantindo o transporte – ida e volta – do beneficiário.
STJ. REsp 2.112.090-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 19/3/2024, DJe 22/3/2024 (info 805).
