Controvérsia.
A controvérsia consiste em definir se o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador.
A cláusula de coparticipação só tem aplicação dentro da rede credenciada. Fora da rede credenciada discute-se o direito ao reembolso das despesas assumidas pelo próprio usuário.
Embora reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, esta só se aplica quando o atendimento é realizado por prestador de serviço de saúde da rede credenciada; quando o atendimento é realizado fora da rede credenciada discute-se o direito ao reembolso das despesas assumidas pelo próprio usuário.
No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, concluiu que:
(…) a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento.
STJ. EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020 (info 684)
No caso concreto, o voto condutor entendeu pela ausência de situação de urgência ou emergência.
Na ocasião, o voto condutor do acórdão descreveu que “o autor teria realizado o tratamento com médico e hospital não credenciados pela operadora do plano de saúde, não tendo sido comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado”.
Hipótese diversa ocorre no caso em que o beneficiário, diante do quadro grave, aliado à ausência concreta de demonstração de vaga em clínica apta ao tratamento proposto, procura de atendimento fora da rede credenciada. Trata-se de situação excepcional que autoriza o custeio integral por parte da operadora.
Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.
Importante ressaltar que a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
Dever da operadora de reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde.
A partir da interpretação dada pela Segunda Seção desta Corte ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, somando-se à omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
Uma vez disponibilizado o atendimento pela rede credenciada, o usuário passa a ter o dever de arcar com a coparticipação.
Uma vez disponibilizado o atendimento pela rede credenciada, sem prejuízo do tratamento em curso, cessa o dever de reembolso integral da operadora, passando o usuário a arcar com a coparticipação, na eventualidade de uma nova internação psiquiátrica, a partir do 31º dia, conforme disposto no contrato celebrado entre as partes.
STJ. Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 7/11/2023, DJe 14/11/2023 (info 797).
Em sentido semelhante: Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.
STJ. REsp 1.842.475, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 27/9/2022, DJe 16/2/2023 (info 765).
