Controvérsia
Trata-se da controvérsia acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de medicamentos à base de canabidiol, destinados ao uso domiciliar e que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Conceitos Necessários ao Entendimento da Ação
Antes de examinar o caso específico, é importante esclarecer alguns conceitos fundamentais para o pleno entendimento da questão:
Medicamento de uso domiciliar: São medicamentos cuja administração é realizada em ambiente externo às unidades hospitalares ou clínicas, normalmente na residência do paciente. Em regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer os medicamentos utilizados em ambiente domiciliar (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98).
Rol da ANS: Trata-se de uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que enumera os procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde.
Exceções legais e regulamentares: Refere-se às situações específicas previstas em lei ou normas da ANS nas quais há a obrigação de cobertura, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar.
Caso Concreto Didático
Fernanda, beneficiária de plano de saúde, tem um filho, Lucas, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. O médico neurologista prescreveu um medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar, mas que não consta do rol da ANS. Fernanda solicitou ao plano de saúde a cobertura do medicamento, mas teve o pedido negado.
A negativa é lícita?
Sim. É lícita a negativa de cobertura por operadora do plano de saúde de medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no rol da ANS.
1. Exclusão dos Medicamentos de Uso Domiciliar pela Lei 9.656/1998
Desde a edição da Lei nº 9.656/1998, é clara a opção legislativa de excluir a obrigatoriedade das operadoras cobrirem medicamentos de uso domiciliar. O artigo 10, inciso VI, estabelece explicitamente essa exclusão, ressalvadas as hipóteses excepcionais previstas em lei ou regulamentação da ANS. Sobre isso, o STJ destacou que:
“É clara a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde; por esse motivo, inclusive, de lá para cá, algumas poucas exceções a essa regra foram sendo acrescentadas à lei e ao rol da ANS.”
A lógica adotada busca evitar a sobrecarga econômica dos planos de saúde, mantendo equilíbrio atuarial entre receitas e despesas.
2. Interpretação dos §§ do Artigo 10 da Lei nº 9.656/1998
A interpretação harmônica dos §§ do artigo 10 revela que as exceções previstas para medicamentos de uso domiciliar devem ser aplicadas restritivamente. Assim, mesmo que o medicamento tenha eficácia comprovada e preencha os requisitos previstos no § 13 do referido artigo, não há obrigação de cobertura se o medicamento for administrado em ambiente domiciliar e não houver previsão legal ou regulamentar específica. O STJ esclarece:
“Dessa forma, por força do que dispõe o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, salvo nas hipóteses excepcional e expressamente previstas em lei, no contrato ou em norma regulamentar, a operadora não está obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar (exceção legal), ainda que preenchidos os requisitos do § 13, porquanto tais requisitos, de acordo com a própria redação do dispositivo, estão relacionados à obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento excluído do plano-referência apenas por não estar previsto no rol da ANS (exceção regulamentar)”.
3. Distinção entre Tratamento em Ambiente Hospitalar e Domiciliar
O julgado ainda ressalva que há obrigatoriedade de cobertura caso o medicamento seja administrado em regime de internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar, conforme disposto no artigo 12, II, “d” da Lei nº 9.656/1998 e artigo 13 da Resolução ANS 465/2021.
Igualmente, ainda que administrado em ambiente externo ao de unidade de saúde, como em domicílio, será obrigatória a sua cobertura se exigir a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (REsp 1.927.566/RS, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021; AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
4. Jurisprudência Anterior
Embora existam decisões anteriores do STJ impondo cobertura para medicamentos à base de canabidiol (AgInt no REsp 2.107.501/SP, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 17/10/2024; AgInt nos EDcl no REsp 2.107.741/SP, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024; REsp 2.128.977/SP, Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe 09/09/2024; REsp 2.130.379/SP, Ministro João Otávio de Noronha, DJe 07/05/2024), a especificidade do presente julgamento reside justamente na análise sob o critério do local de administração. Com efeito, a forma domiciliar de administração foi determinante para afastar a obrigatoriedade de cobertura.
5. PL 89/2023.
Por fim, insta salientar que tramita, no Senado Federal, o PL 89/2023, que visa ao fornecimento, pelo SUS, de medicamentos formulados de derivado vegetal à base de canabidiol.
Conclusão
Por força do que dispõe o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, salvo nas hipóteses excepcional e expressamente previstas em lei, no contrato ou em norma regulamentar, a operadora não está obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar (exceção legal), ainda que preenchidos os requisitos do § 13, porquanto tais requisitos, de acordo com a própria redação do dispositivo, estão relacionados à obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento excluído do plano-referência apenas por não estar previsto no rol da ANS (exceção regulamentar).
STJ. Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 17/6/2025 (info 855).
