Qual a natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS?
Até 2022, a jurisprudência do STJ era no sentido da natureza exemplificativa do rol. STJ. AgInt no REsp 1.874.078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020 (info 682).
Em 2022, a Segunda Seção do STJ passou a entender que o rol tem natureza taxativa (ou taxativa mitigada).
1. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;
(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
STJ. EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, por maioria, julgado em 08/06/2022 (info 740).
Como resposta a decisão da Segunda Seção do STJ, foi editada a Lei nº 14.454, de 2022, que trouxe requisitos objetivos para a oferta de procedimentos não previstos no rol.
Tal procedimento está previsto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Há decisão do STJ mencionando que o rol agora é de natureza “exemplificativa mitigada”. STJ. QO no REsp 1.882.957-SP, Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, por maioria, julgado em 8/2/2023 (info 764).
