Conceitos Necessários.
Planos de Saúde Coletivos:
Definição: Planos oferecidos por empresas (ou associações) aos seus funcionários (ou associados), abrangendo mais de uma pessoa.
Reajuste Anual: A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece que o reajuste dos planos coletivos deve ser fundamentado pela operadora, com memória de cálculo disponibilizada à contratante com 30 dias de antecedência.
Sinistralidade:
Definição: Relação entre as despesas assistenciais (pagamento de indenizações por sinistros) e as receitas obtidas com o plano.
Reajuste por Aumento de Sinistralidade: Ocorre quando há aumento do índice de sinistralidade além do esperado. Esse reajuste pode ser aplicado desde que comprovado através de um extrato detalhado que demonstre o aumento proporcional entre despesas assistenciais e receitas do plano.
Reajuste em planos de saúde individuais X reajuste em planos de saúde coletivos.
Nos planos de Saúde Individuais ou Familiares, a periodicidade do reajuste dos valores é anual e a ANS define um teto. Esse índice é divulgado anualmente pela agência e deve ser seguido pelas operadoras.
Já nos planos de saúde coletivos, o reajuste é definido pela operadora em negociação com a pessoa jurídica contratante, e deve ser justificado tecnicamente. No cálculo, o aumento por sinistralidade pode ser aplicado de forma complementar ao reajuste regular, desde que comprovado através de um extrato detalhado demonstrando.
Exemplo didático.
A Empresa XYZ contratou um plano de saúde coletivo para seus funcionários com a Operadora Saúde Total. O contrato foi assinado em janeiro de 2022. No aniversário do contrato, em janeiro de 2023, a operadora informou um reajuste de 20% no valor das mensalidades. Segundo alega, 10% do aumento seria para recomposição inflacionária e os outros 10% seriam em virtude do aumento de sinistralidade do plano.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) orienta que a operadora forneça, no mínimo, 30 dias antes da aplicação do reajuste, a memória de cálculo e a metodologia usada para o cálculo do aumento de sinistralidade.
A operadora Saúde Total não forneceu a memória de cálculo e, mesmo após ser solicitada judicialmente pela Empresa XYZ, não apresentou um extrato pormenorizado comprovando o aumento da sinistralidade.
Neste caso, a operadora pode aplicar o reajuste de 10% referente ao aumento da sinistralidade?
Não, a operadora não pode aplicar o reajuste de 10% porque não comprovou, por meio de um extrato pormenorizado, o aumento da sinistralidade. Conforme decidido pelo STJ no REsp 2.108.270-SP, sem a comprovação prévia do aumento de sinistralidade, a cobrança do reajuste é abusiva, pois não possui causa correspondente, levando ao enriquecimento ilícito da operadora. Portanto, o reajuste deve ser afastado.
Dever de transparência no calculo de sinistralidade.
Esclarece a Agência Nacional de Saúde – ANS, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos (memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada) disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.
A ausência de demonstração do aumento da sinistralidade é abusiva.
Além de responder administrativamente, perante a ANS, por eventual infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora, sem comprovar, previamente, o aumento de sinistralidade, torna abusiva a cobrança do beneficiário a tal título.
Se a operadora, em juízo, é instada a apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade e permanece inerte, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.
STJ. REsp 2.108.270-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 23/4/2024, DJe 26/4/2024 (info 810).
